English
فحص الأسنان الوقائي
رقم الهوية الإماراتية
*
اسم الطالب
*
اسم المدرسة
*
الصف
*
--حدد الخيار--
1
2
3
4
5
6
الإمارة
*
--حدد الخيار--
أبو ظبي
دبي
الشارقة
عجمان
الفجيرة
رأس الخيمة
أم القيوين
هل يعاني طفلك من أي حساسية (خاصة الأشرطة اللاصقة)؟
*
نعم
لا
الرجاء تحديد خيار للحساسية.
هل يعاني طفلك من الربو؟
*
نعم
لا
الرجاء تحديد خيار للأطفال المصابين بالربو.
أوافق ان يخضع طفلي لفحص الأسنان الوقائي
*
نعم
لا
الرجاء تحديد خيار لفحص الأسنان.
أوافق على تطبيق مادة الفلورايد لطفلي
*
نعم
لا
الرجاء تحديد خيار لتطبيق الورنيش.
برنامج فحص الأسنان الوقائي
برنامج تطبيق الفلورايد للأسنان
إرسال